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Límites de beneficios y servicios no cubiertos

 Los límites de beneficios de los miembros de Keystone First son:

  • Los miembros adultos están limitados a una (1) rehabilitación médica con hospitalización
    Admisiones hospitalarias anuales. Vea "Proceso de excepciones" abajo.
  • Si usted es adulto y está en la categoría de asistencia general, también está limitado a una (1) hospitalización de cuidado agudo al año. Vea "Proceso de excepciones" abajo.

Estos límites no aplican si tiene menos de 21 años de edad o si está embarazada.

El período de limitaciones empieza el 1 de julio de cada año.

Proceso de excepciones

Usted o su proveedor pueden pedirle a Keystone First que apruebe servicios por encima de estos límites.

Esto se conoce como excepción. Se le puede otorgar una excepción si:

  • Tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y de no recibir el servicio adicional podría poner su vida en peligro
  • Tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y de no recibir el servicio adicional podría empeorar mucho su salud
  • Necesitaría servicios más costosos si no se concede la excepción
  • Tendría que ir a un hogar o institución de ancianos si no se concede la excepción

Para pedir una excepción antes de recibir el servicio:

  1. Llame a Servicios al Miembro de Keystone First y dígale a un representante de Servicios al Miembro que quiere pedir una excepción a los límites de beneficios.
  2. Puede enviar una solicitud escrita por correo o por fax a:
    Benefit Limit Exceptions
    Member Services Department
    Keystone First
    200 Stevens Drive
    Philadelphia, PA 19113-1570
    Fax: 1-215-937-5367
  3. Su proveedor puede llamar al departamento de administración de cuidado del paciente de Keystone First al 1-800-521-6622.

Servicios no cubiertos

Algunos de los servicios no cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania ni por Keystone First son los siguientes:

  • Servicios que no son médicamente necesarios
  • Servicios provistos por un proveedor que no pertenece a la red de proveedores de Keystone First, excepto cuando se trata de:
    • Servicios de emergencia
    • Servicios de planificación familiar
    • Cuando tiene la aprobación previa de Keystone First
    • Cuando tiene Medicare e intenta obtener servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de su elección
  • Cirugía cosmética, como estiramiento de la cara, de la barriga o liposucción
  • Procedimientos, servicios o medicamentos experimentales o de investigación
  • Modificaciones en el hogar (por ejemplo, elevadores de asientos)
  • Acupuntura
  • Servicios de infertilidad
  • Pruebas de paternidad
  • Cualquier servicio ofrecido y cubierto a través de otro programa de seguro, como Compensación para Trabajadores, Administración de Veteranos u otro seguro comercial que no ha sido autorizado previamente por Keystone First. Sin embargo, los servicios cubiertos por Medicare no requieren autorización previa.
  • Servicios provistos fuera de los Estados Unidos y sus territorios, con excepciones limitadas como Canadá, México, y las aguas del territorio de los EE.UU
  • Enfermería o servicios de asistencia médica en el hogar privados para miembros de 21 años de edad o mayores
  • Servicios que no se consideran un "servicio médico" bajo el título XIX de la Ley del Seguro Social

Esta no es una lista completa de los servicios no cubiertos.

Keystone First puede no cubrir todos sus gastos médicos. Usted puede ser responsable por el pago de servicios si se le ha informado que Keystone First no cubre los servicios antes de que los obtenga. Es importante verificar los servicios médicos cubiertos con su médico de familia o con el departamento de Servicios al Miembro de Keystone First.

Si no puede encontrar lo que busca en nuestro sitio de Internet, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-521-6860.  Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.